אחד מן הדברים הבולטים כאשר בוחנים פוליסות ביטוח תרופות הוא הגדרת התרופות אשר נכללות תחת הכיסוי הביטוחי. התרופות להן ניתן כיסוי ביטוחי במסגרת ביטוח תרופות פרטי הינן תרופות אשר אינן כלולות בסל התרופות הממלכתי אותו רשאיות קופות החולים לסבסד עבור חבריהן. החל משנת 2008, לא ניתן להבטיח כיסוי תרופות במסגרת קופות החולים לתרופות מצילות ומאריכות חיים אף לא במסגרת השבנ"ים השונים המוצעים על ידי קופות החולים כדוגמת מכבי מגן זהב או כללית פלטינום, וזאת על פי תקנה אשר חוקקה הממשלה ברשות שר האוצר ושר הבריאות.
מצב דברים זה הביא לצורך במתן כיסוי תרופות ביטוחי עבור תרופות אלו. עלות רכישת תרופות בעת הצורך למחלות מסוימות עלולה להיות יקרה מאד ולהגיע אף לכדי 10,000 ש"ח בחודש כך שכיסוי מעין זה הוא חיוני למקרה צרה.
ביטוח תרופות - תרופות מאושרת להתוויה הנדרשת בארץ בחו"ל
הקבוצה הגדולה ביותר של תרופות אשר לה נדרש כיסוי ביטוח תרופות הנה קבוצת התרופות אשר מאושרות לשימוש, בארץ או במדינות מערביות שונות בדוגמת שוויץ, נורווגיה, האיחוד הארופאי, ניו זילנד, קנדה, אוסטרליה או ארצות הברית. התרופות הכלולות בקבוצה זו הינן תרופות המאושרות לשימוש, ייתכן שאף בארץ, וידועות כתרופות עבור מצב רפואי או מחלה מסוימים, אולם מטעמי תקציב המדינה לא מצאו את דרכן לסל התרופות הממלכתי המאושר לשימוש בידי קופות החולים.
ביטוח תרופות - תרופות המאושרת בארץ להתוויה שונה מזו הנדרשת
קיים מספר לא קטן של תרופות אשר מאושרות לשימוש בארץ, ייתכן כי אף במסגרת סל התרופות הממלכתי, אולם הן מאושרות לשימוש בהקשר למחלה שונה מזו לה נדרשת התרופה במקרה הספציפי של המבוטח. פוליסות ביטוח תרופות שונות מציעות כיסוי עבור קבוצה זו. ישנן פוליסות אשר מגבילות כיסוי תרופות מסוג זה לכך שהתרופה מאושרת להתוויה הנדרשת באחת מן המדינות המערביות נגדן נהוג לבדוק.
ביטוח תרופות - תרופות OFF LABEL
לתרופות OFF LABEL יש הגדרות מעט שונות בקרב חברות הביטוח השונות. אחת מן ההגדרות המקובלות היא תרופה אשר לא אושרה לשימוש להתוויה הנדרשת בשום מדינה מערבית, אולם היא נמצאת בשלבי ניסוי מתקדמים לצורך אישור התוויה כזו. שוני ניכר בין חברות הביטוח השונות לא רק לגבי אופן ההגדרה של תרופות OFF LABEL אלא גם לגבי הכיסוי הניתן להן לגבי מחלות שאינן ממאירות: חברות ביטוח מסוימות מגבילות כיסוי עבור תרופות מסוג זה למחלות ממאירות בלבד, בעוד כי הגבלה כזו אינה קיימת לגבי מחלות מסוג שונה.
ביטוח תרופות - תרופות יתום
תרופות יתום הן תרופות למחלות נדירות ביותר או כאלו המפותחות לטובת המבוטח בשל מצב רפואי ייחודי. חלקן של פוליסות ביטוח תרופות מציעות כיסוי תרופות אף עבור תרופות אלו.
מרצה בענייני ביטוח
